Felvételi kérelem a Granárium Nyugdíjasház szolgáltatásainak igénybevételéhez

Annak érdekében, hogy igényét előjegyezhessük, valamint szabad férőhely esetén kiértesíthessük, kérjük, – mindenféle kötelezettségtől mentesen – pontosan és maradéktalanul adja meg számunkra az alábbi adatait.

A *-gal jelölt mezők kitöltése kötelező!

A szolgáltatást kérelmező adatai

Név*:
Anyja neve:
Születési hely:
Születési idő*:
Jelenlegi lakóhely:
Telefonszám:
E-mail cím:
Állampolgárság:

Legközelebbi hozzátartozó adatai

Név*:
Lakcím:
Telefonszám*:
E-mail cím*:
Rokonsági fok:
Egyéb megjegyzés:

Igényelt szolgáltatás adatai

Igényelt elhelyezési forma*: kétszemélyes szobában
egyszemélyes szobában
Mikortól szeretné kérni a szolgáltatást*:
Milyen időtartamra szeretné kérni a szolgáltatást*:

Robotok kiszűrésére, kérem adja meg a kódot, amit lát:

A Pánczél Szolgáltató Kft. Adatkezelési és Adatvédelmi Szabályzatát megismertem, amit aláírásommal (Felvételi kérelem elküldésével) elfogadok, adataim kezeléséhez hozzájárulok.

Melléklet: Egészségi állapotra vonatkozó igazolás (háziorvos/kezelőorvos tölti ki) - kérjük, nyomtassa ki a belinkelt Tájékoztató utolsó két oldalán található nyomtatványt és a kitöltést követően mielőbb juttassa el hozzánk. Segítségét köszönjük!